入所ご希望の方へ

入所申込書類

　下記の書類を準備いただきます。

1. 入居申込書　　　　　　　　　　 １通・・ダウンロード
2. 介護保険証類、
   介護保険負担割合証、
   健康保険証類　　　　　               １式・・ダウンロード
3. 診療情報提供　　　　　　　　    １通・・ダウンロード

入所申込

　・電話の場合　Tel0465-88-2910　

　　　　　　　　　　担当　高木

　・メールの場合

　　　下記、入力し、送信ください。

　

お名前/Name

電話番号/Phone Number

メールアドレス/E:Mail address

＜確認のため、再度入力願います>
　＜E-Mail address(For confirmation)＞

お問合せ内容/Message

個人情報の取扱いについて
　ご記入いただいた個人情報は、お問い合わせへの確認、回答および当社からの連絡事項にのみ利用します。
また、この目的のためにお問い合わせの記録を残すことがあります。